PQRS-1935

Cliente: DIRECCION DE SANIDAD POLICIA NACIONAL
NIT: 830041314
Asunto: Queja por valores de TSH elevados en pacientes
Tipo PQRS: q
Procede: yes
Via de Recepción: phone
Detalle del Caso: Refiero situación manifestada por usuaria: Dra. Betty Arbeláez (Usuaria DM CL1000i) - Ilda Marulanda (Coordinadora Policía Risaralda). Motivo: Resultados de TSH Primeramente, recibo llamado por usuaria Betty Arbeláez quien manifiesta que los médicos Especialistas no están conforme con los resultados emitidos por el DM CL1000i ya que refieren inconsistencias en sus reportes. Refieren valores mas altos que los emitidos en otros laboratorios y que además para ellos no concuerdan con su evolución clínica. Si bien muchos de los pacientes no llevan el otro examen realizado, solo les informan verbalmente que les dio diferente, sumado al comentario del médico en las rondas de seguridad del paciente. Comentario que se hace cada día mas seguido y requieren que se aclare situación presentada. Acciones ejecutadas: • Se realizo el 18 de mayo visita de asesoría para ajuste de concentraciones del calibrador para la prueba TSH en el DM CL1000i de Mindray, según indicaciones dadas por Especialista. (Anexo evidencia). Calibración satisfactoria, controles con buen desempeño. • Anexo Riqas Ciclo 56 Mx 11 (mes de junio) que evalúa desempeño después del ajuste realizado, el cliente solo procesa las muestras impares. • CCI con excelente desempeño. • El 19 de julio inicia nuevo lote de BIORAD 40400, se asignan medias y DS vía telefónica para los analitos TSH, FT4 y PSA total. • El 25 de agosto revisa que tiene una nueva Calibration card, se le envía información referente al lote 20211101 FV 2023-03-17 y se indica que es la que debe usar, ya que trae el ajuste de las concentraciones del calibrador para la prueba TSH. • Cliente por temas administrativos (Policía Nacional) no cuenta con Evaluación de desempeño Riqas desde el segundo ciclo del mes de julio. El 29 de septiembre se procesa muestra de niño de 7 años (Masculino) Resultado: 14.544 mIU/L (Se observa que en la caratula las unidades no son acordes), en el DM son uIU/ml VR: Recién nacidos: (1.3 -19) 3 días: 1.1 - 17 10 semanas: 0.6 -10 14 meses: 0.4 -7.0 5 años: 0.4 - 6.0 14 años: 0.4 - 5.0 Adultos: 0.4 - 4.0 Se evidencia un valor considerablemente alto. La madre del paciente refiere haberle realizado el mismo examen en López Correa días anteriores arrojando para ella valores normales. La usuaria reprocesa la muestra el 30 de septiembre obteniendo valor de 13,698. En visita de asesoría: 1. Se revisa examen que trae del Laboratorio Clínico Patológico López Correa se evidencia que el reporte es del 20 de agosto 2022 Resultado: 4,7624 uUI/ml TSH de tercera generación Valor de referencia en niños 2M- 13 años: 0,7000 - 4,11700 VR. ADULTO: 0,3500 - 4,9400 TECNICA: CMIA Por valor de referencia se aprecia que el valor anteriormente emitido según punto de corte también estaba alto. Se llevan al laboratorio de la Policía Nacional 3 muestras de Evaluación Externa de otro Laboratorio para su procesamiento y tabulación de datos obtenidos. 1. Riqas Ciclo 57 muestra 4 2. Riqas Ciclo 57 muestra 5 3. Oneworld mes de agosto Se anexa analisis. 3. Oneworld Resultado: 3,629 Rango Aceptable: 2,55 - 5,20 Media: 3,87 Se lleva muestra del paciente tomada el 29 de septiembre para reprocesar el día de 3 de octubre 2022, al Laboratorio Clínico Synlab sede Clínica Los Rosales, obteniendo resultado: TSH 7,8408 uIU7ml DM: ARCHITECT i1000SR REF: 01L86-40 SN i1SR52759 Abbot Para resumir, encuentro que: 1. Los Riqas y el Oneworld procesados obtienen buen desempeño en el DM CL1000i de la Policía Nacional sede Risaralda. 2. La muestra se reprocesa en otro laboratorio obteniendo también un resultado alto, pero no tan alto. 3. La madre del paciente refiere que el niño no está tomando ninguna droga para la tiroides y tampoco esta diagnosticado 4. Se anexa historia clínica del paciente 5. Valores de CCI con buen desempeño. La situación antes presentada es una de las tantas que al cliente le manifiestan, por lo pronto no tengo más casos con soporte, los otros han sido notificados de manera verbal, con el agravante de que al médico no le concuerdan los resultados con sus valoraciones clínicas y no confía en los resultados emitidos por el DM CL1000i instalado en Policía Nacional sede Pereira Anexo los datos solicitados por Especialista: a. Calibraciones antes y después del ajuste (año 2022) b. Historia Clínica c. Controles de calidad d. Serial del equipo.
Respuesta de cierre: Mercadeo envia comunicado y se escaló caso al fabricante.
Fecha de Cierre: 2022-11-04